政府首要職責是推動建立一個全民醫(yī)療保障體系，并用醫(yī)療保險預付制取代現(xiàn)行的個人墊付制
現(xiàn)在，中國的醫(yī)療體制改革已經(jīng)到了一個新的十字路口�！翱床≠F”、“看病難”成為當前中國公眾普遍關(guān)注的社會問題。對于醫(yī)療改革中出現(xiàn)的種種問題，究竟應該如何診斷、如何醫(yī)治，可謂人言人殊。
一種流行的診斷是把問題歸結(jié)為“市場化”。既然市場化是病根，那么“藥方”就是放棄市場化，具體而言就是，確立公立醫(yī)療機構(gòu)的主導地位、加強對醫(yī)療服務和藥品的計劃價格控制、恢復甚至擴展公費醫(yī)療體系。
另一種診斷認為，“看病貴”、“看病難”并不是市場化的必然結(jié)果，而是在醫(yī)療服務市場化過程中服務提供者和消費者力量不對稱所致。如果存在著一定的制度安排，促使雙方力量達到或接近某種平衡，市場化的醫(yī)療服務體系也完全可以保持社會公益性�；谶@樣的判斷，醫(yī)治中國醫(yī)療改革失敗的“藥方”不是放棄市場化，而是走向“有管理的市場化”。
事實證明，在醫(yī)改過程中，單純依靠市場調(diào)節(jié)是行不通的。如何在市場轉(zhuǎn)型的時代背景下，運用“親和”市場而非“反對”市場的手段對市場進行干預，這正是中國公共治理變革所面臨的最大挑戰(zhàn)。
換句話說，反市場化的思路就是把市場和政府二者簡單對立起來。實際上，在正常的市場經(jīng)濟體系中，政府可以以多種身份，例如保險者、購買者、雇傭者、贊助者、調(diào)控者、信貸者、規(guī)劃者、監(jiān)管者的角色，參與到市場活動之中。
因此，“有管理的市場化”是一個新的改革思路，其重心不是一味地指出政府應該干預醫(yī)療市場，而是要討論政府究竟該扮演什么角色。
政府角色之一：保險者推動全民醫(yī)療保障體系的建設
2003年第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，44．8％的城市居民和79．0％的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保障。
目前，我國醫(yī)療保障體系的主干，在城市是強制保險，即社會保險制度（基本醫(yī)療保險），而在農(nóng)村則是國家組織并且補貼的自愿保險制度（新型合作醫(yī)療），同時其他各種醫(yī)療保障模式也存在，但只是扮演了補充性的角色。問題在于，醫(yī)療保障的普遍覆蓋遠沒有實現(xiàn)。2003年9月～10月，第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，44．8％的城市居民和79．0％的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保障。
政府的首要職責是推動建立一個全民醫(yī)療保障體系。這一工作的重要性，首先在于能極大地促進醫(yī)療衛(wèi)生公平性的實現(xiàn)。
更為現(xiàn)實的是，建立全民醫(yī)保可以在很大程度上解決“看病貴”的問題。全民醫(yī)保意味著醫(yī)療費用可以在所有人之間分攤，而不是僅由病人自己負擔。在這種“風險共擔”之后，看病自然就不貴了。
還有一點需要指出的是，一旦所有民眾都獲得了醫(yī)療保障，那么這項保障的組織者———政府，就成為醫(yī)療服務的購買者，民眾不必作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務點，醫(yī)療服務買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解。
政府角色之二：購買者約束醫(yī)療服務的費用上漲
2005年8月9日～11日，本報對全國733名30歲以上公眾的調(diào)查顯示，89．8％的人看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81．2％的人認為，醫(yī)院是營利性而非公益性機構(gòu)。
醫(yī)療保障體系的另外一項重要功能，就是扮演醫(yī)療服務購買者的角色。
很顯然，當人們把醫(yī)療費用預付給醫(yī)療保障機構(gòu)之后，醫(yī)療保障機構(gòu)就能以集體的力量，成為醫(yī)療服務市場上具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫(yī)療服務機構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務的質(zhì)量與價格相匹配。
無論是誰，作為單個病人在面對醫(yī)院時難免勢單力薄，沒有能力約束這些醫(yī)療服務提供者的行為。這是某些醫(yī)院看到病人就“磨刀霍霍”的根本原因。醫(yī)療訴訟固然可能會起到一些效果，但最根本的解決之道是讓一個更厲害的角色來約束醫(yī)院———專業(yè)的衛(wèi)生政策文獻把這種厲害角色稱為“第三方購買者”。
政府既然提供了醫(yī)療保險，就有理由充當好這個“購買者”的角色。但是，我國現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的參保者，相當一部分人到醫(yī)院看病時，還必須先繳納全額或者大部分醫(yī)療費，然后再向醫(yī)保機構(gòu)尋求報銷。這種做法有一個相當嚴重的后果，即相當一部分醫(yī)保的參保者感覺自己在就醫(yī)時還相當于自費。現(xiàn)有醫(yī)保管理者的工作重心等于是在管理參保病人，而不是履行約束醫(yī)院行為的職責。
本來，民眾繳納保費給醫(yī)保管理者，是希望他們成為自己的代理人，代表自己同醫(yī)院討價還價。但是，現(xiàn)在的醫(yī)保管理者反而當上了民眾的“婆婆”。這是中國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體系的重大制度錯位之一。
因此，根本的改革措施在于改變個人先墊付再報銷的制度安排，代之以完全的醫(yī)療保險預付制。在參保之后，民眾在醫(yī)療服務點只需繳納自付的部分即可。其余的醫(yī)藥費用，應該由醫(yī)療保障管理者直接向服務提供者支付。醫(yī)保管理機構(gòu)必須要做的是，同醫(yī)療服務提供者———醫(yī)院訂立契約，運用各種支付手段（例如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內(nèi)容收費等等）的組合，來引導后者把握在費用控制和質(zhì)量保障上的平衡。
政府角色之三：規(guī)劃者或資源配置者建立健全初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系
2005年8月9日～11日，本報對全國733名30歲以上的公眾的調(diào)查顯示，90％的人對10年來醫(yī)療體制方面的變化不滿意，78．9％的人感覺現(xiàn)在的醫(yī)院比10年前更多了，60．1％的人認為現(xiàn)在看病比10年前更難了。
中國醫(yī)療服務體系的另一大弊端，在于門診和專科醫(yī)療服務缺乏制度化的分工。非急診病人無論大小病都涌向各類醫(yī)院，越高級的醫(yī)院人越多，費用不高才怪。
世界上的眾多國家，非急診病人必須首先在個體或合伙制行醫(yī)的全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）那里就診；如果家庭醫(yī)生看不了，才向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診。至于普通的醫(yī)院，根本不提供日常的門診服務。因此，國外的“協(xié)和醫(yī)院”，大多安安靜靜，根本沒有人排隊；雖然里面的醫(yī)生都是“專家”，但沒有所謂“專家門診”，也就不會出現(xiàn)專門有人倒賣“專家門診號”的現(xiàn)象。
我國醫(yī)療服務體制卻恰恰相反，全科醫(yī)生極其缺乏，也不為民眾所信任，甚至絕大多數(shù)民眾根本不知道全科醫(yī)生是什么。
1997年1月公布的《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》，明確提出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系的戰(zhàn)略構(gòu)想，把社區(qū)衛(wèi)生服務確定為初級衛(wèi)生醫(yī)療服務的骨干組織和全科醫(yī)生（全科護士）的主要工作場所，其功能是提供所謂“六位一體”的服務，即集預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育為一體的服務。
但是，客觀現(xiàn)實并沒有同主觀愿望相吻合。社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展較慢，社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)太少、利用率和服務水平也都比較低。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)同各級醫(yī)院的競爭中處于不利的地位，遠遠沒有發(fā)揮出“城市初級衛(wèi)生服務的骨干”的作用。
為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？
筆者認為，政府投入醫(yī)療服務的資源本來就十分有限，而這一有限的資源卻主要用于補助已經(jīng)占據(jù)了大部分市場份額的醫(yī)院，尤其是高級醫(yī)院。無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，從政府那里獲得補助很少。政府有限的醫(yī)療資源并沒有被用來矯正市場失靈，反而被市場力量牽著鼻子走，從而最終形成了市場失靈和政府扭曲的雙重問題。
因此，政府在醫(yī)療體制改革中應該成為“規(guī)劃者”或“資源配置者”。要扮演好這一角色，正確的思路是要逆市場潮流而動———大力推動社區(qū)衛(wèi)生服務體系的發(fā)展壯大。
另一方面，政府還應該放手讓市場發(fā)揮起應有的作用。這就是說，在市場競爭條件充分的地方，政府完全應該允許更多的競爭者進入，迫使醫(yī)療價格下降。
據(jù)有關(guān)報道稱，中央政府在2006年初將推出醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新政，加強社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設再一次被列為“戰(zhàn)略重點”。這是邁向正確方向的第一步。（顧昕）
